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企業名[全角]　※
(例：株式会社　腹部放射線学会)
企業名(英語)[全角]　※
e.g. Oita University, Faculty of Medicine
担当者名[全角]　※
姓名 (例：学会　太郎)
担当者名(英語)[半角]　※
First Name(例：Taro)
Middle initial(例：ある場合のみ入力)
Family Name(例：Osaka)
本社の地区[全角]　※
(例：関東・甲信越地区)
連絡先[半角]
   
連絡先郵便番号[半角]　※
〒-(例：879-5503)
連絡先住所[全角]　※
 都道府県
(例：大分県由布市挾間町医大ヶ丘１－１)
連絡先住所(英語)[半角]　※
e.g.
Idaigaoka 1-1, Hasama-Machi, Yufu City, Oita
連絡先TEL[半角]　※
--(例：097-856-5934)
連絡先FAX[半角]
--(例：097-856-0025)
E-Mail[半角]　※
★ご登録頂いたメールアドレスに研究会からのお知らせを送信させて頂きます。
E-Mail(確認)[半角]　※
年会費支払い
クレジットカード		 [半角]　※
x 口 = 円
カード番号 有効期限 / 20 年
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